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Date de naissance
Parent 1
Parent 2
Autre responsable légal (personne physique ou morale)
Si vous souhaitez mettre en place le prélèvement automatique, merci de contacter l’accueil de la Mairie au 05 53 97 63 53.
Assurance scolaire / extrascolaire
Dossier médical
Vaccination
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Si mise en place d’un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) > Merci de doubler médicaments et ordonnances
Personnes à contacter en cas d’urgence et/ou autorisées à récupérer l’enfant à la sortie
Tout changement devra être signalé par écrit et remis à l'agent municipal chargé de la restauration scolaire pour être validé.
Tous les repas commandés seront facturés à la famille.
Pièces à fournir
Cases à cocher obligatoires pour valider et envoyer
Nous soussignésResponsables légaux de l'enfant
Case à cocher optionnelle
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Le présent formulaire a pour finalité le recueil de données relatif à la démarche mentionnée dans le bandeau titre du présent écran. Ces données sont exclusivement destinées au service ou organisme mentionné ci-dessus. Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour motifs légitimes aux traitements de données à caractère personnel vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en écrivant à l'adresse postale suivante : Mairie de Nérac, place du Général De Gaulle, 47600 Nérac ou à l'adresse électronique suivante : mairie.nerac@ville-nerac.fr.